Minimal invasive Chirurgie der Gallenblase

Die Galle wird durch die Leber produziert. Die Gallenblase dient als Zwischenspeicher und kann bei Bedarf zur Unterstützung der Fettverdauung Galle in den Zwölffingerdarm abgeben. Gallensteine entstehen, wenn schwer lösliche Bestandteile der Gallenflüssigkeit als feste Masse ausfallen. Galle besteht zu etwa 80 Prozent aus Wasser. Die restlichen Bestandteile bestehen hauptsächlich aus Gallensäure, Eiweisse und Bilirubin (Abbauprodukt des Blutfarbstoffes Hämoglobin). Ausserdem enthält die Galle Cholesterin. Wenn die verschiedenen Bestandteile der Gallenflüssigkeit nicht mehr im richtigen Verhältnis zueinanderstehen und sich ein Ungleichgewicht bildet, kommt es zur Kristallisation mit Steinbildung. In seltenen Fällen können auch Fehlbildungen der Gallenblase oder des Gallengangs zu einer gestörten Entleerung der Galle führen, was die Bildung von Gallensteinen begünstigt. Das Steinleiden des Gallensystems wird als Cholelithiasis bezeichnet. Befinden sie sich in der Gallenblase, spricht man von Cholezystolithiasis (also von Gallenblasensteinen). Sind die Gallensteine im Gallengang, so spricht man von Choledocholithiasis (Gallengangssteinen). Je nach Inhaltsstoffen unterscheiden wir Bilirubin- oder die Cholesterinsteine, sowie gemischte Steine mit beiden Anteilen. Zumindest in ¾ aller Fälle sind die Steine cholesterinhaltig.

Nur etwa ein Viertel aller Vorfälle entwickeln tatsächlich Beschwerden, weshalb die meisten erst gar nicht wissen, dass sie Steine haben. Dies ist auch nicht weiter schlimm, denn Gallensteine werden erst dann behandelt, wenn sie tatsächlich Probleme bereiten. Die Gallenblase muss dann in aller Regel operativ entfernt werden.

Rund 15 % aller Frauen und 7% aller Männer der westlichen Industriestaaten leiden an Gallensteinen. Bisher konnte man sechs hauptsächliche Risikofaktoren für cholesterinhaltige Gallensteine identifizieren, die in der 6-F-Regel zusammengefasst sind. Warum es aber zu einem Ungleichgewicht der Galleflüssigkeit kommt ist nach wie vor nicht schlüssig geklärt. Diabetes mellitus, zunehmendes Lebensalter und Einnahme von Oestrogenpräparaten (Hormonersatztherapie) sind weitere Risikofaktoren.

• fair (blond, hellhäutig)

• family (Familiäre Häufung)

• fat (Übergewicht)

• female (Frauen)

• fertile (gebärfähige Frauen, mehrere Schwangerschaften)

• forty (älter als 40)

Typische Beschwerden sind Völlegefühl, Übelkeit, Druckgefühl und Schmerzen im Oberbauch. Diese Symptome äussern sich besonders nach üppigen, fettreichen Mahlzeiten können aber unabhängig von der Nahrungsaufnahme auftreten. Gallensteine können heftige, krampfartige Schmerzen im rechten Mittel- und Oberbauch hervorrufen. Diese Gallenkoliken können Minuten bis Stunden anhalten und bleiben meist kein Einzelereignis. Wer schon einmal eine Kolik hatte, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Koliken bekommen.

Solche Gallenkoliken entstehen, wenn Gallensteine den Ausgang der Gallenblase blockieren oder in den Hauptgallengang abgehen und schlimmstenfalls dort feststecken und dann im Verlauf gar eine Entzündung der Gallenblase (Cholecystitis) oder des Hauptgallengangs verursachen (Cholangitis).

Die Schmerzen können in den Rücken und in die rechte Schulterregion ausstrahlen. Begleitsymptome sind Schweissausbrüche, Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen. Bei auftretender Entzündung kommen Fieber und Schüttelfrost hinzu. Bei einem Rückstau der Galle bis in die Leber führt dies zur Gelbsucht (Ikterus). Die Haut und die Lederhaut der Augen (der weisse Bereich der Augen) färben sich gelblich und der Urin färbt sich braun.

Wiederkehrende Entzündungen (chronische Cholecystitis) stellen zudem ein erhöhtes Risiko für Gallenblasenkrebs dar. Darüber hinaus besteht bei einer Entzündung der Gallenwege eine gewisse Gefahr, dass es zu einem Durchbruch der Gallenblasenwand in die Bauchhöhle kommt. Dies muss unverzüglich behandelt werden, damit die nun in den Bauchraum austretende Gallenflüssigkeit keine lebensbedrohliche Entzündung des Bauchfells auslösen kann. Solche Komplikationen sind zwar gefährlich, kommen jedoch nur sehr selten vor.

An das Patientengespräch mit Schilderung der meist typischen Beschwerden schliesst sich die körperliche Untersuchung an. Bei Gallensteinen zeigt sich oft ein Druckschmerz im rechten Oberbauch. Eine Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs bestätigt dann meist die anfänglich gestellte Diagnose. Ergänzend werden die Leberenzyme bestimmt. Die Erhöhung bestimmter Blutwerte, etwa von Gamma-GT und/oder Alkalischer Phosphatase (AP), weist auf eine Erkrankung der Gallenwege hin. Der Bilirubin-Wert im Blut ist typischerweise erhöht, wenn ein Gallenstein einen grösseren Gallenweg blockiert (Verschlussikterus). Haben die Gallensteine eine Entzündung verursacht, lassen sich auch erhöhte Entzündungswerte im Blut nachweisen.

Bei Gallengangssteinen mit Verschlussikterus wird bevorzugt eine spezielle Röntgenuntersuchung, die endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatikografie (ERCP), durchgeführt. Dabei wird über eine Magenspiegelung die Einmündung des Gallengangs in den Zwölffingerdarm sondiert und erweitert. Dabei lassen sich kleinere Steine gleichzeitig entfernen und ein Abfluss wieder herstellen.

Alternativ steht die Magnet- Resonanz-Cholecysto-Pankreatikografie (MRCP) für die die Darstellung der Gallengänge zur Verfügung. Damit lassen sich auch die umgebenden Organe mit abbilden. Die Untersuchung ist unkompliziert und schmerzfrei lässt aber die gleichzeitige Steinentfernung nicht zu.

Gallensteine müssen nur dann behandelt werden, wenn sie Probleme bereiten. Grundsätzlich richtet sich eine Therapie danach, ob der Gallenstein in der Gallenblase oder dem Gallengang sitzt und ob eine Entzündung vorliegt.

Eine Gallenkolik sollte immer von einem Arzt diagnostiziert und behandelt werden. Hierzu werden in der Regel sogenannte Spasmolytika (krampflösende Medikamente) in Kombination mit starken Schmerzmitteln verschrieben. Je nach Ausprägung der Beschwerden ist eine Hospitalisation angezeigt.

Sind durch Gallensteine verursachte Beschwerden aufgetreten, genügt es auf lange Sicht nicht, nur die Symptome zu behandeln. Deshalb sollte die Gallenblase im Verlauf operativ entfernt werden.

Bei „stummen“ Gallensteinen im Gallengang muss der individuelle Nutzen und das Risiko einer Entfernung sorgfältig abgewogen werden. Manchmal wird einfach abgewartet, da Gallengangssteine auch von allein abgehen können. Passiert dies nicht oder verursachen Gallengangssteine Beschwerden, werden sie meist auf endoskopischem Wege (ERCP) entfernt.

Bei Beschwerden in Form von Gallenkoliken oder Entzündung ist die operative Gallenblasenentfernung notwendig.

Alternativmethoden mit Zertrümmerung durch Stosswellen (ESWL) oder Auflösung (Litholyse) mit Ursodeoxycholsäure, welche in Tablettenform eingenommen wird, haben sich nicht bewährt und finden nur selten Anwendung. Sie erzielen kaum den gewünschten Erfolg und fordern schlussendlich meist doch eine Operation.

Die Gallenblase ist ein Speicherorgan und nicht lebenswichtig. Deshalb kann sie ohne weiteres entfernt werden. Eine spezielle Diät muss nach der Operation nicht eingehalten werden. Es kann vorkommen, dass vor der Operation bestehende Unverträglichkeiten weiter bestehen bleiben. Es empfiehlt sich generell auf eine ausgewogene Ernährung zu achten.

Der Goldstandard in der Behandlung von Gallensteinen ist heutzutage die laparoskopische Cholezystektomie. Dabei wird die Gallenblase minimal-invasiv („Schlüssellochchirurgie“) entfernt. Grundprinzip aller laparoskopischen Operationen ist das Einbringen einer flexiblen Kameraoptik und zwei bis drei Hilfsinstrumenten in den Bauchraum durch kleine Schnitte. Zuvor wird der Bauchraum zur besseren Sicht und Bewegungsfreiheit für die Instrumente mit Kohlendioxid gefüllt (Pneumoperitoneum). Die Kamera überträgt ein Live-Bild auf einen Monitor. Mit Hilfe der Instrumente wird so unter Sichtkontrolle die Gallenblase entfernt.

Manchmal muss während einer laparoskopischen OP zu einer konventionell-offenen OP mit Bauchschnitt gewechselt (Konversion) werden. Dies kann zum Beispiel erforderlich sein, wenn während der laparoskopischen OP durch mangelnde Übersicht ein zu hohes Verletzungsrisiko für angrenzende Organe oder Gewebe besteht. Vorteile der laparoskopischen Gallenblasen-OP liegen vor allem in geringeren Schmerzen nach der OP, kleineren Narben und damit schönerem kosmetischem Ergebnis sowie kürzerem Spitalaufenthalt.